Initiala ABCD bedömningsverktyget ändras till ABE
Det tidigare ABCD bedömningsverktyget med fyra kategorier för karakterisering av patienternas KOL modifieras till tre, ABE1,2 (figur 1). Ändringen görs för att lyfta fram och tillstå vikten av de skadliga effekterna av exacerbationer oberoende av symtom som patienten har och framhålla exacerbationernas effekt på val av behandling. A och B grupperna förblir oförändrade medan de tidigare C och D grupperna slås nu samman till en enda grupp som kallas "E" (E för "Exacerbationer").
Figur 1. GOLDs Modifiering av ABCD- bedömningsverktyget enligt GOLD och läkemedelsverket 2023
Initial farmakologisk behandling
Eftersom inhalationsterapi är hörnstenen vid behandling av KOL är korrekt användning av dessa inhalatorer avgörande för att optimera deras terapeutiska effekt. Noggranna instruktioner om hur man förbereder en dos (handhavande av inhalatorn) och inhalationsteknik är kritisk.
Till skillnad från GOLD som presenterar läkemedelsklasserna för initial behandling direkt i ABE- verktyget (figur 2) presenterar läkemedelsverket en behandlingstrappa för både initiering och uppföljning av KOL (figur 3), dvs. hos patient med underhållsbehandling trappa upp läkemedelsbehandlingen utefter progression av symtom eller i händelse av en exacerbation.
Figur 2. Initial farmakologisk behandling enligt GOLD 2023
Vid diagnos av grupp A patient kan en LAMA eller LABA provas som initialbehandling under några månader. Vid nydiagnos av GOLD B rekommenderas en LABA/LAMA kombination. Vid nydiagnos av en GOLD E patient rekommenderas en LABA/LAMA kombination eller trippelbehandling som initialbehandling, om blodeosinofiler är ≥0,30 x 109/L1,2.
Användningen av ICS/LABA kombinationen vid KOL rekommenderas inte längre. Om det finns indikation för en ICS då ska trippelbehandling användas då det har visat sig vara överlägset en ICS/LABA kombination och man rekommenderar att en fast kombination används för att minska risken för användarfel med flera inhalatorer.
GOLD skriver att behandling med en inhalator är lämpligare och effektivare än kombinationen av flera inhalatorer2. Läkemedelsföljsamheten med fast trippelkombination ökar signifikant jämfört med trippelbehandling med flera inhalatorer3.
Upptrappning av läkemedelsbehandlingen vid kvarvarande
symtom eller fortsatta exacerbationer
Syftet med utveckling av en behandlingstrappa är att man visuellt tydligare ska se upptrappningen av behandlingsrekommendationerna. Oberoende av vilken GOLD klassificering en patient fått vid diagnos av KOL (A, B eller E) så är det viktigt att t.ex. vid årskontroll undersöka bland annat:
-
Vad är problemet (dvs. dyspné, en måttligt svår eller svår exacerbation senaste 12 månaderna, både och?)
- Vad är patientens aktuella KOL-behandling.
Behandlingstrappan används både vid diagnostik och uppföljningar, men utan att ta hänsyn till tidigare ABE klassificering vid uppföljningar, för att antingen öka behandlingen vid otillfredsställande sjukdomskontroll eller ändra behandlingen vid exempelvis biverkningar1,2.
Behandlingstrappan används även vid nedtrappning men dossänkning eller utsättning av läkemedel vid minskade symtom måste noggrant motiveras eftersom de minskade symtomen kan bero på den insatta behandlingen och alltså riskerar att förvärras om behandlingen minskas1.
Figur 3. Initial farmakologisk behandling enligt läkemedelsverket 2023. Beroende på klinisk bild kan det finnas flera alternativa trappsteg att starta på, även inom samma GOLD- grupp.
* ICS bör sättas in vid upprepade exacerbationer
** PDE-4- hämmare (roflumilast) kan prövas hos individer med FeV, <50% av förväntat värde och kronisk bronkit och upprepade exacerbationer trot behandling med LAMA + LABA
Hantering av en exacerbation
En exacerbation är en mycket allvarlig händelse med starkt negativ inverkan på prognosen. Den har starkt negativ effekt på livskvalitet och är associerad med irreversibel förlust av lungfunktion, förlust av muskelmassa men även med ökad risk för kardiovaskulära händelser och associerad med förtida död1,2. Risken för död ses redan efter en måttligt svår exacerbation4,5.
Den vanligaste dödsorsaken vid exempelvis måttligt svår KOL är kardiovaskulär död. Ofta i samband med en exacerbation5. Exacerbation förkommer vid alla svårighetsgrader av KOL men i lägre frekvens i GOLD A och en exacerbation ökar risken för framtida exacerbationer1,6,7. Patienten kan därmed hamna i en negativ spiral.
Efter en exacerbation
Efter en exacerbation ska lämpliga åtgärder för att förhindra ytterligare exacerbationer vidtas,farmakologiska och icke- farmakologiska och kontroll av komorbida tillstånd göras. Patienter med en akut exacerbation har ökad risk för andra akuta händelser, särskilt hjärtinfarkt, dekompenserad hjärtsvikt pneumoni och lungemboli1. Den största riskfaktorn för framtida exacerbationer är att ha haft en måttligt svår eller svår exacerbation1,2. Andra riskfaktorer är förhöjda eosinofiler, hög ålder, CAT ≥20, mMRC ≥2, kronisk bronkit och rökning1,7.
