Låt oss kommunicera med dig digitalt!

Välkommen att följa detta patientfall om prostatacancer

Följande patientfall är framtaget av Jenny Isaksson, specilistläkare på Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping på uppdrag av AstraZeneca.

Personliga detaljer kring patienten är fingerade, men det medicinska förloppet bygger på ett verkligt patientfall.

Patientfallet tar cirka 15 minuter att genomföra.

Vi hoppas detta patientfall ska blir en lärorik och en intressant genomgång för hur en behandlingsresa kan se ut för en patient med metastaserad prostatacancer.

Anamnes och bakgrund

Sven 74 år pensionerad sedan 10 år. Tidigare servicetekniker. Gift och har två vuxna barn, en son och en dotter, samt fyra barnbarn. I botten astma, hypertoni samt kronisk ischemisk hjärtsjukdom, AV-block II, högersidigt grenblock, pacemakerbärare, men lever ett aktivt liv. Bedömd som ECOG 0.

Sven söker sig till sin vårdcentral på grund av nytillkommen smärta i vänster höft och rygg efter att han trampat snett. Vid första läkarbesöket på VC konstateras att han går långsamt och försiktigt. Vid undersökning finner man paraspinal ömhet från brötsryggen till nedre delen av ländryggen. Slätröntgen utan uppenbara skelett- eller ledförändringar.

En tid passerar men Sven har fortsatt uttalad smärta nu med tilkomst av viktnedgång och nattliga svettningar.

MR ländrygg visar utbredda förändringar med malignt utseende som omfattar alla avbildade kotor (Th12-L5). Expansiva förändringar Th12-L3 som orsakar significant central spinal stenos och rotpåverkan. Patologisk fraktur kan misstänkas i L1.

Provtagning visar Hb 122 g/L, SR 30 mm/h, ALP 6.8 µkat/L samt ett PSA på 10 400 µg/l.

Hos urologen

Hos urologen palperas prostatan som kategoriseras till T2c aternativt T3. Riktade mellannålsbiopsier tas. Sven får “flareprofylax” Bikalutamid 150mg x1 för att 7 dagar senare kunna påbörja behandling med buserelin.

När 7 dagar passerat blir Sven inlagd på urologiska avdelningen på grund av akut ryggsmärta. Högdos betapred sätts in. Nu noteras också att Sven inte fått buserelin enligt plan och man startar då istället degarelix.

MR helrygg utförs och visar betydande skelettmetastasering med flertalet metastasangripna kotor i hals- bröst och ländrygg med överväxt in mot spinalkanalen. Ryggkirurg kontaktas för konsoliderande kirurgi men relaterat den spridda metastaseringen bedöms det som utsiktslöst att instrumentera och stabilisera ryggen.

Ett nytt PSA-värde tas som nu har stegrat till 11 000 µg/l.

Efter kontakt med kardiolog på grund av Svens pacemaker påbörjas smärtpalliativ strålbehandling mot bröst och ländrygg (Th2-Th4 5Gy x5 och Th10 -  L3 4Gy x5) som genomförs utan besvär.

Vidare utredning och MDK

PAD svar erhålls från biopser tagna vid urologbesöket. I samtliga tre biopsier (14mm, 4mm resp 3mm) ses benign prostatavävnad. Nedsnittning av materialet har utförts där inget ytterligare framkommit. Inga hållpunkter för malignitet.

Svens fall anmäls nu till MDK för vidare diskussion.

Remiss till onkologen

Efter diskussion på MDK tas beslut om nya biopsier. Sven har under den här tiden starka smärtor som kräver fentanylplåster. Han drabbas också av hallucinationer. Ett nytt PSA-värde tas som nu sjunkit till 760 µg/l.

De nya biopsierna bekräftar prostatacancerdiagnos. Fynd av acinärt adenokarcinom i 2 av 4 biopsier. Gleasongrad 8 (4+4), ISUP grad 4. Total tumörlängd 10 mm/total biopsilängd 61 mm. Några veckor senare tas ett nytt PSA som nu sjunkit ytterligare till 400 µg/l.

Sven remitteras till onkolog. Efter det första remissbesöket konstateras att Sven är piggare och benmärgen ter sig återhämtad.Ingen anemi och trombocyter normaliserade. Svens prostatacancer är fortsatt kastrationskänslig med gott svar på KAB.

Hos onkologen

Sven träffade sin onkolog under en tid när trippelbehandlingen inte ännu var fullt implementerad, varför han erbjöds Docetaxel I palliativt syfte, 50 mg/m2 varannan vecka. Svens PSA följs upp under behandlingen och har efter tre månaders behandling sjunkit till 60 µg/l.

Vid cykel 3 initieras zoledronsyra.

Vid cykel 9 får Sven andningsbesvär samt tryck över bröstet och skickas till akutmottagning. Där konstateras inga nytillkomna kardiella komplikationer.

Sven får också neurologiska besvär med känselbortfall proximalt I vänster ben. Det är svårt att differentiera om detta är biverkning av cytostatikan eller om besvären kommer av metastaserna I ryggen. Besvären blir något bättre dagarna efter cytostatikan vilket kan tyda på en kortisoneffekt.

Ett nytt PSA tas som nu sjunkit ytterligare till 19.8 µg/l.

Hos onkologen

Ett par veckor senare har PSA fortsatt sjunka, trots uppehåll med docetaxel, och ligger nu på 12,8 µg/l.

En MR helrygg utförs som visar total regress I bröstryggen, god partiell regress I övre delen av ländryggen med förbättrat utrymme I spinalkanalen jämfört med tidigare undersökning. Progress med forminal rotpåverkan I L1-L2 med vänstersidig övervikt.

Ytterligare ett par veckor senare ligger PSA på 1,1 µg/l för att efter ca 6 månader nå nadir, trots uppehåll I behandling.

Efter ytterligare 4 månader görs en DT torax/buk på grund av nytillkommen smärta I bröst- och ländrygg. Svaret visar inga viscerala metastaser.

PSA börjar efter detta att stegras med en dubbleringstid på ca 2 månader.

Efter det senast uppmätta PSA-värdet på 0,51 µg/l utförs en PSMA-PET som visar utbredda sklerotiska förändringar I skelettet samt små fokala upptag I bäckenet, sklerotiska förändringar, även något I kotpelaren men I övrigt inget I thorax/buk.

Eftersom att Svens sjukdom nu bedöms vara kastrationsresistent, och han inte tidigare behandlats med ARPI, startas nu behandling med Enzalutamid, pga Svens ischemiska hjärtsjukdom.

6 månader passerar och Sven träffar sedan en ny onkolog på mottagningen. Sven beskriver nu att han känner sig trött och deppig och tycker sig helt ha tappat initiativförmåga, möjligen biverkningar relaterade till enzalutamid som nu sätts ut. Vid initiativförmåga kring eventuell vidare behandling penetreras hereditet. Sven berättar att han är näst yngst av 6 syskon. Hans yngsta bror har haft hudcancer och cancer I munhålan. Hans tre systrar har haft bröstcancer, äggstockscancer respektive en cancersjukdom som var spridd I bukhålan vid upptäckt (sannolikt även detta äggstockscancer). Föräldrarna hade inte någon känd cancersjukdom och levde in på ålderns höst.

Rekommendationer om behandling­sprediktiv genetisk testning¹

• Testning avseende BRCA 1/2 mutation ska utföras i den kliniska situation då behandling med PARP-hämmare är indicerat förutsatt påvisad mutation:

• Vid metastaserad kastrationsresistent sjukdom: som del av kombinationsbehandling som första linjens behandling av mCRPC om ARPI inte är givet vid hormonkänslig sjukdom, antingen thalazoparib i kombination med enzalutamid eller olaparib i kombination med abirateron.
• Monoterapi olaparib efter progress på ARPi och standard cytostatikabehandling av mCRPC.

• Behandling­sprediktiv genetisk testning är nödvändig och behandling förutsätter mutation i BRCA1/2 (konstitutionell eller somatisk), vilket kan påvisas via blodprov, biopsi eller cirkulerande tumör-DNA (ctDNA).
• Analys av ctDNA påvisar dels förekomst av eventuell mutation, dels dess ursprung (konstitutionell eller somatisk).
• Blodprov påvisar eventuellt konstitutionell mutation.
• Vid analys av tumörvävnad rekommenderas i första hand en ny biopsi från mjukdelsmetastas eller obehandlad primärtumör (skelettmetastaser och arkiverad tumörvävnad är ofta svårare att analysera). Om BRCA-mutation påvisas i vävnadsprov bör patienten få information om detta och rekommenderas blodprov för att fastställa om mutationen är konstitutionell eller somatisk.
• Inför prediktiv testning bör patienten informeras om att testningen innebär att man undersöker en potentiellt ärftlig ökad risk för cancersjukdom, se bilaga.
• Vid påvisad konstitutionell mutation i BRCA1/2 bör patienten få information om att hans släktingar kan ha ökad risk för cancer och remiss bör skickas till onkogenetisk mottagning för vidare utredning.

_Referens:

_{1. Nationella vårdprogrammet version 9.0 kap 13.4.7}

Vidare behandling

En molekylär analys av vävnad beställs och en sjukdomsassocierad mutation detekteras I BRCA2-genen. Eftersom att mutationen upptäcktes I tumörvävnad vet man nu inte om den är konstitutionell eller somatisk och Sven informeras nu om en potentiell ärftlig risk samt remitteras till klinisk genetik för vidare utredning. Där analyseras perifert blod som visar att Sven är heterozygot bärare av samma mutation som även hittades I tumörvävnaden, en 4 baspar stor deletion I exon 11 vilket orsakar ett läsramsskifte och ett förtida stoppkodon som troligen orsakar förlust av funktionellt uttryck av BRCA2 protein.

Faktaruta BRCA

BRCA2‑mutation är associerad med ökad risk för prostatacancer, ofta med tidigare debut, låg differentieringsgrad och snabb spridning.¹

Män med mutation i BRCA2 har ökad risk för prostatacancer; genetisk testning (cancergenetisk utredning) rekommenderas vid misstanke om ärftligt cancersyndrom.²

BRCA‑testning är viktig för behandlingsprediktion eftersom PARP‑hämmare kan användas vid mCRPC när BRCA1/2‑mutation (germinal eller somatisk) påvisats.³

PARP‑hämmare är aktuella vid metastaserad kastrationsresistent prostatacancer (mCRPC) med patogena varianter i BRCA1/2. Mutation i BRCA2 är dessutom av betydelse för behandlingen av spridd prostatacancer, i och med att PARP‑hämmare är effektiva specifikt för cancer med sådana mutationer.²

_Referens:

<sub>1. Nationellt Vårdprogram 9.0 Kap 6.4.2
2. Nationellt Vårdprogram 9.0 Kap 6.5.1
3. Nationellt Vårdprogram 9.0 13.4.7</sub>

Uppföljning

Sven startar behandling med Olaparib 300 mg x2 I 28 dagar cykler. PSA-värdet är nu 5 µg/l.  Efter tre veckors behandling tas blodprover som visar ett lägre än normalt Hb på 109 g/L som skulle kunna indikera begynnande anemi.

Efter 6 månaders behandling görs en DT där status bedöms som väsentligen oförändrat. Fortsatt utbredd metastasering till skelett utan säker progress. Inga nytillkomna destruktioner. Inget nytillkommet i lungor eller pleura, inga patologiskt förstorade lymfkörtlar. Inget nytillkommet i buken.

Sven fortsätter sin behandling och följs med blodprover. Efter ytterligare 3 månader har Hb återhämtats och ligger nu på 120 g/L. Sven svarar mycket bra på behandlingen och har nu ett PSA-värde på 0.45 µg/l. Bedöms som ECOG 1, ingen smärta längre från skelettet. Hade under en period tilltagande smärta från nacken som efter radologisk utredning inte visade sig vara av maligngenes. Upplever han en trötthet av Olaparibbehandlingen men i övrigt inga biverkningar.

Hans barn har nu genomgått genetisk utredning för samma BRCA-mutation och hans dotter som visade sig även hon vara bärare har erbjudits profylaktisk kirurgi för att minska risken att I framtiden utveckla bröst- och/eller äggstockscancer.