Den allergiska astmapatienten
Sammanfattning från lunchwebbinarium arrangerat av AstraZeneca december 2024
Text: Ágnes Csuth Boros överläkare, Allergicentrum, Universitetssjukhuset Linköping
Allergisk astma är en inflammatorisk luftvägssjukdom som associeras med sensibilisering mot luftburna allergen som leder till astmasymtom som andnöd, pipande andning, hosta, osv.1 Allergisk astma debuterar ofta i barndomen.1 De vanligaste triggerfaktorera är inhalerade allergen, till exempel pollen, pälsdjur och kvalster. Samsjuklighet med allergisk rhinokonjunktivit, atopiskt eksem och övriga allergiska sjukdomar är vanlig.1
Prevalens och olika astmafenotyper
Den allergiska astma fenotypen är den vanligaste fenotypen av astma.1 Hos barn och unga vuxna är allergisk astma mer prevalent jämfört med den icke-allergiska fenotypen. Hos barn har upp till 80% av fallen en allergisk komponent, medan efter 40-50 års ålder blir icke-allergisk astma mer dominant1,2.
Patomekanism, biomarkörer och övriga kännetecken för allergisk astma
Majoriteten med astma har en predisponering för en Th2 inflammatorisk mekanism oavsett fenotyp.3 Så kallade alarmin citokiner som TSLP (thymic stromal lymphopoietin), IL-25, IL-33 har en betydande roll i patogenesen genom att inducera Th2 citokinproduktion.3,4,5
Personer med allergisk astma har påvisad sensibilisering mot något eller flera allergen och symtom vid exponering. De biomarkörer som används rutinmässigt för att påvisa sensibilisering är specifik IgE i serum och pricktest. Eosinofili i blod eller sputum kan också ses vid den allergiska fenotypen. Exponering för allergen eller provokationer med allergen är associerade med ökad FeNO.6 Komorbiditeter som associeras med allergisk astma
Allergisk rinokonjunktivit och atopisk dermatit är de vanligaste sjukdomarna som associeras med allergisk astma. Kronisk rinosinuit och näspolypos är mindre vanliga hos personer med allergisk astma jämfört med den icke-allergiska fenotypen.1
Utredningsmöjligheter
Anamnesen
Ärftlighet ses hos en betydande del av patienter med allergisk astma, symtomen debuterar ofta i barndomen eller i ung vuxen ålder. Det är viktigt att ta reda på rökanamnes och komorbiditeter hos alla patienter med misstänkt eller bekräftad astmadiagnos. Tidigare förlopp och behandling (till exempel immunterapi) är också viktiga hörnstenar i anamnestagningen.
Diskussionen om triggerfaktorer, allergenexponering och säsongsvariation spelar stor roll för att kartlägga hur försämringsperioder ser ut, i vissa fall förebygga försämringar. Dessa faktorer är också väsentliga för att välja adekvat behandling och vid studie- och yrkesvägledning.
Fysisk undersökning, laboratoriska och fysiologiska undersökningar
Alla personer bör genomgå fysisk undersökning som innefattar inspektion av huden, bröstkorgen, auskultation av lungorna och hjärtat, dessutom en bedömning avseende övre luftvägar. Auskultation vid forcerad exspiration kan avslöja obstruktiva andningsljud som inte alltid upptäcks vid vanliga utandningar. Biomarkörer som pricktest, specifik IgE, total IgE, blodstatus, inklusive diff, spirometriimed reversibilitetstest tillhör grundutredningen.
I vissa fall-framför allt på specialistkliniker- används FeNO, impulsoscillometri för att undersöka perifera luftvägar, luftrörsprovokationer, såsom torrluftsprovokation, metakolintest, osv. är mer avancerade fysiologiska metoder. Exponering för allergen kan påverka utredningsresultat när det gäller fysiologiska undersökningar. Detta innebär att i vissa fall, till exempel när diagnosen är oklar eller man vill följa upp symtomen och compliance vid exponering behövs kontrollundersökningar.
Svåra fall
Diagnostiska svårigheter eller dåligt svar på insatt behandling förekommer i några fall och innebär stora utmaningar till vårdgivarna och lidande för patienterna. Komorbiditeter och övriga faktorer som kan påverka astman behöver man alltid ta hänsyn till. Sjukdomar i öron-näsa-hals området, obesitas, gastroesofageal refluxsjukdom, immunbrist, rökning, ovanliga exponeringar kan försämra astmakontrollen och svaret på den insatta terapin. Obstruktiv sömnapné och hjärtsjukdomar är också komorbiditeter som associeras med astma.
Olika specialiteter behöver ofta samarbeta i dessa fall. Vid oklar diagnos tänk alltid på compliance. Man kan få en bra uppfattning om följsamheten om man räknar antal utskrivna läkemedel för att se om doserna som skrevs ut stämmer överens med ordinationen. Genomgång av inhalationsteknik är också väsentlig, särskilt när det finns olika inhalatorer som används på olika sätt eller inhalatorer som innehåller medicin i sprayform som ska tas med andningsbehållare. Luftrörsprovokationer kan också vara vägledande i vissa fall för att bekräfta eller utesluta astma.
Vid oklarheter är det viktigt att tänka på differentialdiagnoser, till exempel övriga lungsjukdomar, dysfunktionell andning, sensorisk hyperreaktivitet, vocal cord dysfunction, hjärtsjukdomar, immunbrist, ångest.
Behandling
Icke-farmakologiska behandlingen innefattar patientutbildning, rökstopp, fysisk aktivitet, andningsträning, optimering av vikt och övriga samsjukligheter. Minskning av allergenexponering (inkl. yrkesexponering) förbättrar symtomen vid allergisk astma, men kan vara svår i vissa fall, t.ex. vid pollenallergi. I svåra fall kan temperaturreglerat laminärt luftflöde prövas.7
Den farmakologiska behandlingen sker enligt behandlingstrappan för astma, de senaste uppdaterade riktlinjerna finns på Läkemedelsverkets webbsida. Enkla åtgärder som en individuell egenvårdsplan som innehåller tydliga instruktioner om daglig medicinering, behandling vid försämring och akut medicinering, demonstration av inhalationsteknik förbättrar följsamheten och astmakontrollen.7
En viktig förändring jämfört med gamla riktlinjer är att vid steg 1 behandling (vid symtom högst två gånger i månaden) rekommenderas inhalationskortison i kombination med FABA (fast-acting beta-2-receptor agonist) vid behov, det vill säga en beta-2-receptoragonist med snabbt insättande effekt. FABA kan antingen ha lång verkan (formoterol), eller kort verkan (t.ex. salbutamol). För att säkerställa att inhalationssteroid tas vid varje tillfälle, och att behandling enbart med beta-2-receptoragonister undviks, ges en fast kombination av inhalationskortison med FABA. Denna rekommendation bidrar till en bättre astmakontroll och följsamhet med tanke på att både symtomlindrande och förebyggande medicin används.7
